食物アレルギー事前お伺いシート

この調査は「食物アレルギー」に関するものであり、 「好き嫌い」の調査ではありません。
複数の原材料にわたってアレルギーがある場合は、 アレルギーの程度によっては対応できない場合があります。
折り返しご相談させていただくことがありますので、 連絡先は必ずご記入ください。

旅館という業務の制約上、完全にご要望にお応えすることが難しく、当方では責任を負いかねますので、
安全の為にも重度の場合、必ずかかりつけのお医者様にご相談ください。

※アレルギーがあるお客様が同じグループに複数いる場合、お手数をお掛けいたしますが、
お一人様ずつフォームのご入力の程宜しくお願い致します。

お名前
ふりがな
年齢
宿泊代表者名(日帰り利用代表者名)
電話番号
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
性別
宿泊予定日

※日帰りでご利用のお客様は利用日をご入力してください
泊数
(1)現在、 医師に「食物アレルギー」と診断され、 通院していますか。
(2-1)(1)アレルギー品目をご記入ください。(※複数ある場合、1つずつご記入ください)
(例)牛肉アレルギー、甲殻類アレルギー(えび、かに、牡蠣、アサリなど貝類、甲殻類)等
(2-2)(1)アレルギーの程度
(2-1)(2)アレルギー品目をご記入ください。
(例)ピーナッツ、その他ナッツ類(アーモンドとカシューナッツを除く全てのピーナッツとナッツ類)
(2-2)(2)アレルギーの程度
(2-3)その他3つ以上アレルギ―をお持ちの場合、以下にご記入ください。
③今までにアナフィラキシーショックを起こしたことがありますか。
④エピペンを処方されていますか。
⑤特に心配な方は詳しくご記入ください。

本シートは、 食物アレルギーを持つ方が宿泊し飲食をされる場合に食の安全を確保するための資料とすることを目的としています。
その他の目的に使用することは一切ありません。
また本シ一トは個人情報に留意の上責任を持って保管・処分いたします。
以上の個人情報の取扱に同意の上、 ご署名いただきフォームの送信の程よろしくお願います。

個人情報の取扱いに同意する